Обязанности страховой медицинской организации
СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы.
Организация выполняет следующие функции:
- информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
- консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
- помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
- рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
- консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.
В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.
Регламент
Пункты 84-89 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 № 108н.
Уведомление должно содержать следующую информацию:
- полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
- полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
- место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
- место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
- КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения);
- индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения);
- государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН);
- организационно — правовая форма страховой медицинской организации и код организационно правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ;
- фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты;
- фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты;
- сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности — обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия);
- численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления;
- сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц.
85. Территориальный фонд проверяет представленное страховой медицинской организацией уведомление на наличие сведений, предусмотренных пунктом 84 настоящих Правил.
86. В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления представляет в территориальный фонд копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в пункте 84 настоящих Правил:
- выписка из ЕГРЮЛ;
- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;
- лицензия на осуществление страхования по виду деятельности — обязательное медицинское страхование;
- для филиалов (представительств) доверенность на руководителя, положение о филиале (представительстве), свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения.
При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов.
87. В день получения документов согласно пункту 86 настоящих Правил территориальный фонд осуществляет их проверку, в том числе на соответствие сведениям, предусмотренным пунктом 84 настоящих Правил, при установлении соответствия вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций с присвоением реестрового номера и размещает на своем официальном сайте сведения, предусмотренные подпунктами 2, 3, 6, 9 — 14 пункта 83 настоящих Правил. Представитель страховой медицинской организации вправе присутствовать при проверке соответствия документов и сведений, указанных в уведомлении.
88. Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер территориальный фонд не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении страховой медицинской организации адрес электронной почты.
89. При выявлении несоответствия сведений, представленных в уведомлении в соответствии с пунктом 84 настоящих Правил, документам территориальный фонд уведомляет страховую медицинскую организацию о несоответствии.
Страховая медицинская организация вносит уточнения в уведомление с учетом срока, установленного частью 10 статьи 14 Федерального закона.
Порядок переоформления
Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.
В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.
Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.
Материалы по теме «ОМС»:
Статьи
26 / 12 / 2020
Реформе здравоохранения — быть
26 / 05 / 2018
Страховщики России готовы поддержать правительственную программу
26 / 02 / 2017
О деятельности андеррайтеров, сюрвейеров и аджастеров в России
25 / 09 / 2016
Эксперимент «ОМС+»: работая над ошибками
14 / 02 / 2016
Как хотят использовать полис ОМС российские ученые
29 / 11 / 2015
Закон об обязательном медстраховании поможет выполнять новый контакт-центр
28 / 03 / 2015
Прощание с бесплатной медициной или…? Что такое ОМС+
31 / 01 / 2015
Лекарственное страхование: иностранный опыт и отечественные перспективы
22 / 09 / 2013
Страхование мигрантов как национальная проблема
19 / 01 / 2013
Мифы и правда о новых правилах работы «Скорой помощи»
Новости
14 / 10 / 2021
Два новых продукта от ведущих страховых компаний
11 / 10 / 2021
Новая программа ВЗР от «АльфаСтрахования»
07 / 10 / 2021
«Манго Страхование» защитит арендаторов
04 / 10 / 2021
Крупные моментальные выплаты от СК «АльфаСтрахование»
30 / 09 / 2021
Страховщики поделились статистикой автострахования
27 / 09 / 2021
Перестраховочный пул РСА — механизм обеспечения доступности ОСАГО
23 / 09 / 2021
Выгодное сотрудничество: СК «Манго» + ГК «Яндекс.Такси»
20 / 09 / 2021
Новая методика расчета возмещения по ОСАГО — с сегодняшнего дня
16 / 09 / 2021
ЦБ принял в августе почти 2 тыс. жалоб о мошенничестве от имени регулятора
13 / 09 / 2021
Сколько может стоить полис «собачьего ОСАГО»
ОМС — обязательное медицинское страхование — охватывает все население нашей страны, являясь, таким образом, самым массовым видом страхования в России. Однако, система ОМС получила в наследство от СССР государственную систему здравоохранения, поэтому страховая составляющая современной системы бесплатной медицины изначально проявилась очень неявно.
До сих пор большинство наших сограждан считает, что единственная функция страховщика ОМС заключается в том, чтобы обеспечить население полисами. Зачем нужны полисы мало кто понимает, принимая как данность то, что раньше в поликлиннику можно было просто прийти на прием, а теперь обязательно нужно принести полис. Большого негатива это не вызывает, поскольку полис ОМС покупать не нужно.
Тем не менее, уплата страхового взноса в ОМС происходит. Работающие граждане, а вернее сказать, работодатели, вносят его опосредованно, как часть единого социального налога.
Принципы
Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные — утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.
Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % — в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.
Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным
